Necrose avascular da cabeça femoral
O que é e quais são os sintomas?
A osteonecrose (“infarto ósseo”) é o resultado de uma série de transtornos que levam à diminuição do fluxo sanguíneo na cabeça femoral, causando morte celular, microfratura, colapso da estrutura óssea regular e consequente degeneração (desgaste) da articulação.
Figura 1: evolução do quadril com osteonecrose caso não seja instituído tratamento adequado – a morte do osso leva ao desabamento deste, com perda da esfericidade da cabeça do fêmur, o que destrói toda a articulação (artrose grave).
O indivíduo acometido costuma apresentar dor muito intensa na região inguinal (parte anterior do quadril e virilha), que melhora pouco com uso de analgésicos e repouso – isto costuma ocorrer na fase inicial da doença.
Depois, espontaneamente, há um período de alívio que pode durar meses ou anos.
Mais tardiamente, as queixas retornam e vão se agravando progressivamente, até causar grande limitação funcional se nada for feito.
Figura 2: em estágios iniciais, o diagnóstico só pode ser firmado por Ressonância Magnética (à esquerda) – necrose bilateral (setas vermelhas). Com o passar do tempo, pode-se identificar a lesão pela radiografia (ao centro – cabeça de seta vermelha). Nos casos mais avançados, a radiografia evidencia artrose grave, com completa destruição articular e perda óssea (à direita, área destacada).
Quem é acometido?
Majoritariamente uma população jovem e ativa, entre 30 e 55 anos de idade. Apenas nos Estados Unidos, estima-se que até 30.000 pacientes sejam diagnosticados por ano, respondendo por cerca de 10% de todas as 250.000 próteses totais de quadril realizadas anualmente neste país.
Quais os fatores de risco?
Existem diversos fatores associados ao seu aparecimento:
- uso prolongado e/ou em altas doses de corticóides (doenças dermatológicas, reumatológicas, asma, alergias, etc);
- consumo de álcool;
- sequela de traumatismos;
- anemia falciforme;
- alterações hormonais (principalmente da tireóide);
- quimioterapia, radioterapia e outros.
Cerca de 20 a 40% dos casos permanecem sem causa identificável (idiopáticas).
Como tratar?
O tratamento conservador (não cirúrgico) é composto por terapias do movimento, ajustes de hábitos de vida, uso de medicações específicas, terapias hormonais, terapias físicas como ondas de choque (ortotripsia) e PST (ondas eletromagnéticas pulsadas), e principalmente, controle da causa base.
Figura 3: as opções terapêuticas e chances de sucesso variam de acordo com o estágio evolutivo da doença e dependem de diversos fatores: tamanho e localização da área de acometimento, esfericidade da cabeça, condições do acetábulo, objetivos e expectativas do paciente, dentre outros.
As opções cirúrgicas se dividem em:
- substituição da articulação lesada (diversos tipos de próteses de quadril), nos casos mais avançados;
Figura 4: Paciente com osteonecrose em ambos os quadris, com grande área acometida e perda da esfericidade da cabeça, dor e limitações sem alívio com tratamento medicamentoso. Optou por se submeter à artroplastia (prótese) total do quadril direito bem sucedida, trazendo de volta a função deste quadril e ausência de dor. O quadril esquerdo ainda se encontrava sem dor.
- preservação da articulação natural, estimulando o reparo ósseo, quando ainda não houve colapso (descompressões, enxertias, uso de terapia celular).
Figura 5: na tentativa de preservar o quadril, estimulando a regeneração da área com necrose, técnicas como a Descompressão e a Enxertia autóloga (do próprio paciente) com medula óssea podem ser utilizadas.
Em todo o mundo, os melhores resultados tem sido alcançados com a combinação de ajuste metabólico sistêmico, cirurgia descompressiva e terapias biológicas (plasma rico em plaquetas –PRP, concentrado de medula óssea, enxerto ósseo autólogo) – extraídos do próprio paciente.
Cuidado
Trata-se de doença grave, com elevada incidência de bilateralidade (ambos os quadris acometidos – até 80%), “silenciosa” quando o processo se inicia e extremamente limitante quando avançada.
O diagnóstico precoce é determinante no sucesso do tratamento, objetivando a preservação articular.
*Nota técnica: a medula óssea é uma fábrica de componentes celulares com funções essenciais para estimular cicatrização e controlar a inflamação. Possui potente capacidade osteogênica (estimula a produção de novas células ósseas), osteo-indutora (estimula o “amadurecimento” de células ósseas já existentes), angiogênica (melhora a vascularização) e analgésica, além de outras.