Prótese de quadril

Prótese (artroplastia) do Quadril

The Operation of the Century: total hip replacement (traduzindo, Prótese total de quadril: a operação do século), este foi o título de trabalho publicado em 2007 na revista The Lancet, uma das mais respeitadas do mundo.

Tal caracterização se deve ao fato de esta ser uma das cirurgias com maior taxa de sucesso de toda a Medicina.

Apresenta excelente relação risco X benefício, devolvendo rapidamente a qualidade de vida e a independência funcional sem dor ao paciente.

O grau de satisfação e de conquista das expectativas dos próprios pacientes é de até 95%, segundo outro estudo, realizado no Hospital for Special Surgery, hospital norte-americano de referência.

Além das altas taxas de sucesso e satisfação – que existem pelos ótimos resultados alcançados a curto, médio e longo prazo (por vezes, além de 30 anos) – é uma cirurgia cuidadosamente planejada pelo cirurgião e equipe de saúde, o que a torna extremamente segura (mesmo para pacientes acima de 80 anos e portadores de doenças).

O que é?

Consiste em substituir as duas superfícies de atrito (cartilagem do acetábulo – cavidade da bacia – e cabeça do fêmur – osso da coxa) que estão doentes por estruturas artificiais que funcionem como uma articulação normal (prótese articular).

É importante salientar que a substituição ocorre apenas na região do quadril (articulação), preservando o osso saudável, além de manter toda a estrutura de músculos, tendões e ligamentos.

Indicações

Para quem é indicada e quando?

As três principais indicações para artroplastia são: artrite ou artrose avançada, osteonecrose da cabeça femoral e fraturas específicas da região do quadril.

Na prática, é indicada a operação para o paciente que esteja com prejuízo na sua qualidade de vida em razão do problema no quadril.

Este déficit de qualidade de vida pode advir de várias razões:

Frequência e intensidade da dor;
Restrição da mobilidade;
Limitação para atividades cotidianas (dirigir, trabalhar, vestir-se);
Incapacidade para atividades esportivas e de lazer (viajar, brincar e passear com familiares, amigos e bichos de estimação);
Dificuldade em ter uma boa noite de sono;
Pensamentos voltados para o problema do quadril com frequência (geram apreensão, dúvidas e estresse);
Efeitos colaterais de medicações analgésicas (dor estomacal ou queimação, alterações intestinais, problemas renais, desânimo e perda de rendimento).

Duas condições devem ser cumpridas antes de o procedimento ser indicado:

Outros tratamentos devem ter sido tentados sem sucesso previamente;
O paciente deve estar bem esclarecido, ter compreendido todos os aspectos envolvidos e sanadas todas suas dúvidas.

Após estas etapas, com apoio e orientação do cirurgião, cabe única e exclusivamente ao próprio paciente a decisão quanto ao momento de ser realizada a cirurgia.

Características

Como funciona e como é a vida com uma prótese de quadril

Com a data da operação definida, o cirurgião orientará alguns cuidados que devem ser tomados na véspera e no dia da cirurgia.

O tempo de duração do procedimento é em torno de 1 hora e meia – estudos já comprovaram que aumentam os riscos quando próteses são feitas muito rapidamente (menos de 50min) ou lentamente (acima de 2,5h).

Não há necessidade de internação em UTI de rotina.

Habitualmente, os pacientes já ficam de pé no dia da cirurgia ou seguinte e já caminham nas primeiras 24h a 48h, quando podem ir para casa.

O pós-operatório costuma ser confortável, com mínimas limitações e pouquíssima dor.

Durante as primeiras 6 a 8 semanas algumas atividades mais intensas devem ser evitadas e protocolo de fisioterapia seguido.

Após este prazo, os riscos de alguma complicação diretamente relacionada à cirurgia são praticamente nulos e grande parte dos pacientes já vive sem limitações.

Os objetivos primários são a retomada da qualidade de vida e ausência de dor, porém vários objetivos secundários são alcançados quase sempre (comprimento dos membros, melhora muscular e da postura, caminhar sem mancar, alívio de dores correlatas – como na coluna e joelhos).

Pacientes com prótese do quadril tem atividades cotidianas, laborais, de lazer, esportivas e vida sexual como a maioria das pessoas, sendo absolutamente impossível distinguir a sua condição para os que a desconhecem.

Quanto tempo dura uma prótese?

A durabilidade de uma prótese do quadril depende basicamente de 3 fatores, em ordem de importância: cirurgião, prótese em si e paciente.

Cirurgião: a principal causa associada à falha de uma prótese é erro técnico, que pode levar a posicionamento inadequado, mau dimensionamento dos implantes ou pouco cuidado com as partes moles, predispondo à falha precoce. Além disto, o cirurgião é o responsável pela escolha do tipo e modelo de prótese, e por orientar corretamente seu paciente – outros 2 fatores envolvidos.
Prótese: a escolha do modelo deve basear-se nas características individuais de cada paciente, na qualidade do implante (comprovada por décadas de amplo uso em todo o mundo) e na experiência do cirurgião com tal modelo/técnica específicos.
Paciente: este deve ser bem orientado pelo seu médico e compreender quais cuidados devem ser tomados em cada fase da reabilitação para evitar complicações, além de estar bem esclarecido a respeito de como determinadas escolhas podem influenciar na durabilidade da prótese (como a prática de esportes radicais ou atividades de alto impacto repetitivo, por exemplo).

Desta forma, a chave para uma cirurgia bem-sucedida, sem complicações precoces e com a maior durabilidade possível, é a escolha criteriosa de um cirurgião meticuloso e com experiência neste tipo de procedimento, uma prótese com vasta comprovação de sucesso na literatura mundial e um paciente consciente, que faça uso racional do seu quadril.

A média de durabilidade oscila em torno de 15 a 20 anos, porém – quando as condições descritas são atendidas – a literatura tem mostrado séries que alcançam a 4ª década.

Tipos de prótese

Que tipos de próteses existem?

As próteses de quadril podem ser classificadas ou subdivididas de acordo com várias de suas características, que serão brevemente descritas a seguir:

Grau de substituição:

Prótese Total: conforme explicação acima, neste tipo são substituídas a cartilagem do acetábulo e toda a cabeça do fêmur (que também costuma estar acometida). É considerada o “padrão-ouro”, ou seja, a que apresenta os melhores resultados na literatura (vide figura 2).
Prótese Parcial: é substituída apenas a cabeça do fêmur, mantendo-se o acetábulo intacto. Restrita apenas a casos específicos de fraturas, pois seus resultados são inferiores aos da Total.
Prótese de “resurfacing” ou recapeamento: a cartilagem do acetábulo é substituída, porém não se substitui a cabeça femoral inteira, apenas se reveste com uma prótese metálica. Possui indicações extremamente limitadas, para grupos de pacientes muito selecionados (vide figura 1).

Fixação:

Cimentada: os componentes da prótese são fixos ao osso com uso de uma substância especial (semelhante à resina utilizada pelos dentistas), chamada de cimento ortopédico.

Não-cimentada: os componentes da prótese (na região em que entram em contato com o osso) são altamente porosos e fixam-se ao osso por pressão, havendo secundariamente uma integração ao osso do paciente (há crescimento ósseo dentro destes poros, garantindo uma fixação estável).

Híbrida: usam-se métodos distintos para fixação de cada componente. Usualmente, fixa-se o acetábulo sem o uso de cimento (por pressão e porosidade, com integração óssea) e o fêmur com cimento ortopédico.

Superfície de Atrito:

Metal em Polietileno: é a combinação mais clássica, desde a invenção da prótese de quadril moderna em 1963, porém já sofreu muitas inovações ao longo destas décadas. Hoje, o Polietileno (tipo especial de plástico, muito duro e resistente à corrosão) apresenta um desgaste muito menor e as ligas metálicas usadas na cabeça são mais duras e “lisas”, também reduzindo o atrito e melhorando a lubrificação.

Cerâmica em Polietileno: usa-se o mesmo material no acetábulo (polietileno) e combina-se este com uma cabeça femoral feita em cerâmica especial (extremamente resistente ao desgaste e quebra). Esta combinação é a mais utilizada nos Estados Unidos e promete uma durabilidade maior que a anterior.

Cerâmica em Cerâmica: é utilizado este material tanto no acetábulo como na cabeça do fêmur. Apresenta ótima lubrificação e baixíssimo desgaste. É a mais utilizada na Europa.

Metal em Metal: apesar de apresentar baixo desgaste e não quebrar, pode gerar reações “alérgicas” no organismo, por exemplo. Praticamente em desuso atualmente; sua utilização ficou restrita aos poucos casos de prótese de “resurfacing”.

Técnica cirúrgica

Como a prótese é colocada e sua importância

Em relação à técnica utilizada pelo cirurgião, dois aspectos devem ser explicados ao paciente pois são de suma importância e tem influência direta nos resultados da operação:

tipo de prótese colocado (vide itens características e tipos de prótese);
acesso cirúrgico (incisão na pele e trajeto muscular por onde o médico realiza o procedimento).

Mundialmente, são 3 os principais acessos cirúrgicos utilizados na atualidade:

Acesso póstero-lateral: nenhum músculo é diretamente seccionado (cortado) em sua massa, apenas os tendões de um pequeno grupo muscular (rotadores externos) são desinseridos do osso (fêmur). Ao fim da operação, estes tendões são reinseridos (o que deve obrigatoriamente ser feito, para minimizar riscos). O principal músculo estabilizador pélvico, o glúteo médio, permanece intacto.

Acesso anterior direto: tem ganhado popularidade recentemente; nenhum músculo ou tendão é seccionado, todos são mantidos intactos, tornando-o o menos agressivo de todos. No entanto, não pode ser usado em todos os casos e exige alguns instrumentos especiais.

Acesso lateral: basicamente, é realizado através do músculo glúteo médio, desinserindo sua porção anterior, que também é reinserida ao término do procedimento.

As técnicas minimamente invasivas podem ser aplicadas em todos eles, a depender da complexidade do caso e experiência do cirurgião e equipe.

A escolha de determinado acesso cirúrgico e a habilidade em executá-lo pode influenciar no tipo e frequência de eventuais complicações, volume de sangramento, conforto pós-operatório e tempo de recuperação.

Por esta razão, o paciente deve estar esclarecido e participar do processo de decisão, quando cabível.